מועצה אזורית חוף אשקלון
מנהל החינוך

בקשה לסייעת רפואית אישית - בתי ספר/גני ילדים

ילד/ה :


סוג מסגרת:
כיתה:
שם המוסד החינוכי:
מסגרת חינוכית:


הסיבות לבקשת הסיוע:
מגיש הבקשה:
כתובת:
מסמכים לצירוף:
שם הקובץ פעולות
ת.ז של מגיש הבקשה
ספח של מגיש הבקשה
אישור מומחה רפואי בתוקף (לא יאחר משנה מיום הגשת הבקשה)
מסמך נוסף רלוונטי התומך בבקשה

הצהרת הורים

1. ידוע לי, כי קבלת האישור מותנית בהחלטת משרד החינוך.
2. ידוע לי, כי המועד האחרון להגשת בקשה הוא 1.6 לכל שנת לימודים כל בקשה שתתקבל לאחר ה1.6 תידון במשרד החינוך רק בחודש ינואר של השנה שלאחריה.
3. אני מצהיר על אמיתות המסמכים והמידע שהעברתי. כל האחריות בנושא חלה עלי.



אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר