מועצה אזורית חוף אשקלון
מנהל החינוך

בקשה לאישור לימודי חוץ - בתי ספר/גני ילדים

אנו החתומים מטה,
הורה1:
כתובת:
הורה2:
כתובת:
ילד/ה:


סוג מסגרת:
מסגרת חינוכית:
כיתה:
שם מוסד לימודים נוכחי:
זרם:


כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם:
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס
מסמך המפרט את סיבות הבקשה
אישור לימודים מהמוסד

הצהרת ההורים

1. ידוע לי שאין בהגשת הבקשה אישור ועלי להמתין לקבלת תשובה מהמועצה.
2. ידוע לי שבכל מקרה לא יכלול אישור אגרת לימודי חוץ כל מחויבות להסעה.



אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר