מועצה אזורית חוף אשקלון
מנהל החינוך

בקשת העברה לרישום ראשוני במוסד חינוכי (בתי ספר/ גני ילדים)
טרם קבלת שיבוץ.

הורה1:
כתובת:
הורה2:
כתובת:

פרטי הילד/ה:

ילד/ה 1:
סוג מסגרת
מכיתה:
הלומד בשנת הלימודים תשפ"ה:

ברישום ביקשנו את האפשרויות הבאות:

אנו מבקשים להעביר למסגרת אחרת מאחת מהסיבות הבאות:

הערות
פירוט הנימוקים לבקשה

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם:
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז. הורה 1
ספח של ת.ז. הורה 1
ת.ז. הורה 2
ספח של ת.ז. הורה 2
מסמך רלוונטי שתומך בבקשה


אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר